お客様情報利用停止等申込書

�挙c川善行社　セレモニー天平会館 　　　　　　　　個人情報保護管理者　行

�挙c川善行社　セレモニー天平会館が保有している、私　　　　　　　　　　　　　　　　　の

個人情報の利用停止、消去、第三者提供停止を請求します。

１．�挙c川善行社　セレモニー天平会館が、私の個人情報を保有している事が判明した経緯

□ いつ頃（例　平成１７年６月頃） □ どこから（例　御社の○○会館からの） □ どのように（例　ダイレクトメールで）

２．利用停止、消去、第三者提供停止の理由

□ 本人からの同意を得ずに御社のお客様情報の利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用されていると思われるから。 □ お客様情報の適正な取得とは思えないから。 □ 本人が同意していない第三者提供と思えるから。 □ その他

３．ご本人確認用書類 　　（添付書類にチェックしてください）

【ご本人様】 【代理人様】 　□　自動車運転免許証（写し）１通　 　□　委任状（必須）１通 　□　健康保険証（写し）１通 　□　自動車運転免許証（写し）１通 　□　住民票（写し）１通 　□　健康保険証（写し）１通 　□　住民票（写し）１通

平成　　　年　　　月　　　日

ご本人様

ご住所

お名前

代理人様

ご住所

お名前

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