お客様情報開示申込書

�挙c川善行社　セレモニー天平会館 　　　　　　　　個人情報保護管理者　行

�挙c川善行社　セレモニー天平会館が保有している、私　　　　　　　　　　　　　　　　　の

個人情報の内容の開示を請求します。

１．�挙c川善行社　セレモニー天平会館が、私の個人情報を保有している事が判明した経緯

□ いつ頃（例　平成１７年６月頃） □ どこから（例　御社の○○会館からの） □ どのように（例　ダイレクトメールで）

２．ご本人確認用書類 　　（添付書類にチェックしてください）

【ご本人様】 【代理人様】 　□　自動車運転免許証（写し）１通　 　□　委任状（必須）１通 　□　健康保険証（写し）１通 　□　自動車運転免許証（写し）１通 　□　住民票（写し）１通 　□　健康保険証（写し）１通 　□　住民票（写し）１通

平成　　　年　　　月　　　日

ご本人様

ご住所

お名前

代理人様

ご住所

お名前

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